| 商品名 | サイズなど | 個数 |
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| (ご記入例）ギムニクPLUS55 | (例) グリーン | ２ |
| ご依頼主様 | お名前 (フリガナ) | （ ） |
|---|---|---|
| ご住所 | 〒 |
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| 電話番号 / FAX番号 | TEL FAX | |
| メールアドレス | ||
| お 届 け 先 様 |
お名前 （フリガナ） | （ ） |
| ご住所 | 〒 |
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| 電話番号 / FAX番号 | TEL FAX | |
| お支払方法 右記の３つからお選び下さい。 |
□ 代金引換（名入れ不可） □ 銀行振込（前払） □ 郵便振替（前払） ※クレジットカード決済をご希望の場合は、インターネットからご注文を送信下さい。 ※代金引換の場合、手数料が別途かかります。 ※銀行振込・郵便振替の手数料はご負担下さい。 |
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| ご連絡方法 代金などのご連絡をさせて頂きます。 |
□ FAX □ メール | |
| 配達日や時間帯の指定 | □午前中 □12-14時 □16-18時 □18-20時 □19-21時 |
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| 包装・のしのご希望 | □ なし □ 包装を希望（無料） □ のしを希望（無料） ※記載する内容をご記入下さい。(例)「結婚御祝 山田」 （ ） |
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| 領収書 ※お支払いについてを参照 |
□ なし □ 同梱（無料） □ 注文者宛にメール（無料） □ 注文者住所に郵送（別途税別500円必要） ※記載する内容をご記入下さい。(例)「株式会社〇〇 時計代として」 宛名（ ）但書（ ） |
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